什么是肺结节?肺结节是指肺内直径小于3cm的球形病灶,我们说的肺部小结节是指小于1cm的病灶,后者依据胸部CT下实性成分多少分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节。肺结节是恶性肿瘤的可能性有多大?肺结节不等于肺癌,很多良性病变表现为肺结节,如结核硬结灶、结核球、错构瘤和炎性假瘤等,95%的肺结节为良性。为什么需要早期发现肺结节?虽然大多数肺结节是良性病变,但仍有近5%的肺结节是肺癌。目前肺癌的死亡率和发病率在全世界均排第一,早期肺癌通常隐匿无症状,所以约85%的患者发现时已是晚期,失去手术机会,而且,据研究显示,早期肺癌(0-I期)手术切除后5年生存率达90%以上。为什么首选胸部低剂量CT筛查肺癌,X线胸片可以吗?据美国国家癌症研究所进行的大规模低剂量CT与X线胸片筛查肺癌的随机对照研究显示,低剂量CT检出有非钙化肺结节的人数比X线胸片高3倍,检出的肺癌病例是X线胸片的4-10倍。哪些人需要检查肺内是否有结节?A:年龄55-74岁,30包/年以上的吸烟史,目前仍在吸烟或戒烟不足15年。B:年龄在50岁以上,有20包/年及以上的吸烟史,并且有1个额外风险因素的患者,额外风险因素包括癌症病史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡暴露和致癌的危险因素等。发现肺结节怎么办?别紧张,您记住了,95%的肺结节为良性结节。如果您第一次发现肺结节,应该到胸外科门诊找专家,是否进一步检查,是否立即手术,还是随访观察,听听专家帮您分析。
肺结节是胸部影像学上一个常见的表现,但有时候却让医生有点手足无措,看看这篇文章吧!肺结节的定义肺结节是指:被充气肺组织完全包围,边界清晰的单个不透X线阴影,其直径可高达3 cm。为了描述方便,根据肺结节大小曾对其有过很多分类,如把〈1 cm的称为小结节,1-3 cm的为大结节,〈7 mm的为微结节,而难以计数的1-3 mm的为微小结节。结节和肿块的概念应区分开来,〈3 cm的为结节,〉3 cm的为肿块,结节和肿块可为同一疾病的不同的发展过程。英国胸科协会肺结节管理指南中特别规范了肺结节的分类方法,指南建议将标准化术语应用于肺结节中,首先根据是否为实性,将其分为实性结节和亚实性结节(SSN),后者又可继续划分为部分实性结节(PSN)和纯磨玻璃结节(pGGN)。而其他分类法如非实性结节,半实性结节等概念模糊不清,应当避免。如下图所示:诊断思路1、对于肺结节,应首先了解结节的病因有哪些,尘肺,过敏性肺泡炎,嗜酸性肉芽肿,结节病,肺转移瘤,肺泡微石症,TB,真菌感染,病毒性肺炎等均可以肺结节为主要表现。我们可结合临床根据患者有无发热可将其分为两类:不发热者:主要为各种尘肺,过敏性肺泡炎,嗜酸性肉芽肿,结节病,肺转移瘤,肺泡微石症,少数粟粒型肺结核等。发热者:见于粟粒性肺结核,真菌感染,病毒性肺炎等。2、其次应进一步明确结节位于肺内还是胸膜。3、在结节的鉴别诊断中最重要的就是做好结节的定位,一般根据在肺内的分布将其分为三种,中心分布、淋巴管分布、随机分布。如无胸膜下结节即为中心分布,如结节明确分布在支气管血管周围间质,小叶间隔和胸膜下区,该种结节为淋巴管周围分布,如结节弥漫而均匀则随机分布。4、如为中心分布则继续寻找有无树芽征,如有树芽征则见于细支气管播散,如Tb、ABPA、闭塞性细支气管炎、细支气管肺泡癌。无树芽征见于过敏性肺泡炎,BOOP,肺水肿,血管炎等。5、如为随机分布,见于粟粒型肺结核,血性性肺转移瘤等。6、淋巴分布多见于结节病,淋巴转移瘤,矽肺等。流程如下图所示:管理策略在临床实践中,是要避免肺癌漏诊?还是要避免非癌性肺结节患者,因不必要的侵入性活检或手术而带来的并发症风险?这些都需要临床医生仔细地权衡。1、实性结节BTS指南中特别强调结节直径<5 mm或体积<80mm3的结节不需要进一步随访,该建议是基于一项大型筛选试验中得到结论,提示这些结节发展为恶性的可能性非常小。另外一项大型多中心研究中也表明此类结节最终发展为恶性的可能性并不比肺部未发现结节的人高。如此一来,将不可避免的使〈5 mm的偶发肺癌被漏诊,但是这种事件发生的几率非常低,而且对此类患者连续性监测的收益取决于癌症风险的评估而并非结节本身。此外,分类中还表明对直径≥8 mm或容积≥300mm3的结节,应使用布鲁克大学的数学模型进行发展为恶性肿瘤风险的评估,该模型对预测恶性肿瘤准确性高达0.9。对评估结果<10%的患者和直径在5-8 mm的结节,建议进行持续性CT监测。对于≥10%的患者建议行PET-CT,并根据结果进一步使用Herder模型评估风险。BTS指南关于实性结节的管理策略流程图如下:2、亚实性结节亚实性结节也有其自己的分类管理方法,且具有非常独特的生长特性和预后。对于≥5 mm的结节,建议每间隔3个月复查薄层CT,因为超过1/3的患者病灶可吸收。BTS指南中仍建议使用Brock模型进行风险评估,但对这些结节的风险评估应把一些提示为恶性肿瘤的典型形态学特征考虑到,如实性结节的形状、皂泡样表现及胸膜凹陷征,并建议CT监测的时间应达4年之久。BTS关于亚实性结节的管理策略流程图如下:Brock模型及Herder模型:以往判断肺结节的性质基本依靠临床医生的经验,但具有一定的主观性、片面性和不确定性。BTS肺结节管理指南中特别指出了使用数学模型评估恶性的风险率的重要性,数学模型是在经验医学基础上的实验医学,有结果准确、可重复、去除判断者个人影响等优点,但我国此方面的应用及研究尚有欠缺。尽管其可以为肺结节的性质判断提供客观依据,但它只是临床诊断中的工具,不能代替病理机诊断,所以临床上对肺结节的患者应客观的进行判断。
1.找对肺结节评价的影像专业医生: 每年二三千例肺结节的穿刺评估中,有近约1/3~1/6的肺结节,直接肯定诊断、或进一步检查、或隔一段时间复查,确定是良性的,而无需进一步有创伤的CT穿刺活检; 2.肺结节影像专业医生不能确定良恶性的肺结节,最佳方案建议:找胸部专业的影像科、胸部肿瘤内科(呼吸科)及胸外科多个科的专家会诊(MDT),确定下一步的方案; 3.MDT建议需要进一步取得肺结节活组织病理的,立刻找专业的CT穿刺医师评估穿刺的危险度; 4.肺结节的穿刺活检,常有几种活检手段,如CT引导下穿刺活检、支气管镜透壁活检、电磁导航支气管镜活检等,对于病人及家属来说,应该要优先选择:成功率高、危险度低的活检手段; 5.对于CT穿刺风险极高危、MDT认为恶性可能性大的,适合手术的可直接手术(避免双倍风险);适合CT穿刺按穿刺医师要求做好充分穿刺前准备。
肺结节 被定义为被肺实质包绕的直径≤3厘米的圆形/类圆形不透明影。病灶大于3厘米称为肿块,通常为恶性 。在胸部CT上,结节可以是实性、半实性(混合性)、或磨玻璃状。本系列《我有肺结节》着重所指肺磨玻璃结节。 大多数薄层CT扫描发现的肺内小结节,其中大部分直径小于7毫米,然而这些小结节绝大多数都是良性,其临床重要性与胸片中发现的较大结节有本质不同。体检偶然发现此类结节,通常推荐采用多重检查进行2年以上随访;其中包括3、6 、12 、18 、24个月的CT随访。请您特别注意和记住这复查时间节点。 肺部磨玻璃结节影是在胸部计算机断层扫描 (CT)检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影,样子与磨砂玻璃一样。结节可以弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部。大家不要谈肺结节就色变,它不一定是坏东西(cancer,癌)。有时候,肺部炎症、 出血 、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)等都可以造就。然而,要注意的是它在更多的时候还是会变坏的。 胸部CT检查报告发现你有肺结节,请您别紧张,先到正规医院专科医生那就诊。通常建议到您自己认为可信赖的一家医院,也可再加些附加条件,如有亲朋好友在,交通住宿方便等,因为目前有实力处理对付个肺结节的医院很多。确定下来医院,您就在这家医院定期复查,因为这样资料完整,少走弯路。另每家医院CT型号不一,分辨率清晰度也不一,加之医生在电脑上阅片通常是1~5mm薄层一张张看,其肺结节大小、形态、內容与密度,CT值和一些只能意会的信息等一 一在內。病人手里拿的CT胶片一般都是5mm以上胸片(肺结节一般≤10mm),这也就是专科医生通常要求外地病友再重新复查胸部CT片的道理。 肺结节肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。通常肺结节小时候(
科普影像科专家九答“肺结节” 广州参考 2018-05-25 20:08:20 “什么?肺结节?是肿瘤吗?我还有救吗?”四十几岁的张先生拿到体检查报告,看到这句话,一下慌了神。这也是影像科越来越多遇到的情形。“体检发现肺结节不用太过恐慌,但也不能无视。有小部分的肺结节确实是早期肺癌,不及时干预,可能会错失最佳治疗时机。”南方医科大学珠江医院影像诊断科副主任医师王显龙表示。 针对临床中患者常见的关于“肺结节”的九大热点问题,王显龙一一释疑。 一、肺结节是什么? 医学上把很多肺内不正常的东西叫做肿块或结节。肿块一般块头大,直径超过3厘米;结节则比较小,指3厘米以下的新生物,其中1厘米以下的结节也可以叫小结节。当然,有小部分结节可以长大,变成肿块。 二、肺结节等于癌症吗? 肿块是癌症的可能性大一些;结节则大部分不是癌症,即便是,大部分也是比较早期的,及时处理可取得较好治疗效果。 如果受检查者有粉尘吸入史、吸烟史、其他恶性肿瘤病史等,一定要及时告诉影像科医生。 值得注意的是,影像报告通常是概率判断,不是确诊。需要进一步做穿刺活检、支气管镜活检等,依据病理结果来判断。 三、怎样才能发现肺结节? 大部分肺结节不痛不痒不咳嗽,怎样才能发现呢?最好的方法是体检,做高分辨CT检查。其次可以选择X光胸片。 四、CT和X光片辐射大吗? CT和X光片都有X线辐射,CT比X光片的辐射略大,所以备孕期、孕妇及婴幼儿尽量避免检查。成人一般一年做几次检查都是没问题的,不过最好选用低剂量CT。 五、发现肺结节怎么办? 九成以上的结节是良性的,只有极少部分是癌症!影像科医生的报告一般会先给出大致分析,患者拿到报告后,可以再向其他科室医生咨询如何处理。 六、肺结节要进行手术吗? 发现结节后一般先看影像诊断报告,倾向恶性的结节应积极评估有无手术指征,其他结节一般建议每3个月做一次CT复查;超过一年以后,如果没有发现异常,可调整为半年做一次CT。 大多数结节在两年内未长大的话,考虑为良性或低度恶性。 随访期间如果结节有异常变化,再考虑酌情手术治疗。 七、肺结节吃中药能根治吗? 良性结节有可能根治,如果是恶性结节,一般建议及早评估有无手术机会。 八、肺结节=肺结节病? 两者不完全一样。肺结节病患者的肺里面可以长很多结节,属于肉芽肿性病变,可以侵犯多个器官。 九、肺结节应该看什么科? 常规体检、复查等可以直接看影像科门诊,其他的可以到呼吸科、胸外科、肿瘤科等就诊,根据专家意见明确下一步检查治疗。 广州参考·广州日报记者周洁莹 通讯员伍晓丹 广州参考·广州日报编辑 何家
肺结节到底有多危险,是肺结节患者最关心的问题,搞清楚这个问题之前,首先要搞清楚什么是肺结节?肺结节有哪些样子的结节? 肺结节顾名思义就是长在肺上的结节,确定的定义是直径小于3厘米的才是肺结节。如果大于3厘米的,就叫做肺肿块了。在肺结节里面,小于8毫米的结节叫做亚厘米结节。因为这样的亚厘米结节,最近这些年发现的非常多,但是有一些病人会拿着放射科的报告来问什么叫肺微小结节?肺微小结节,我们给它的定义是:直径小于4毫米的肺结节,叫做肺微小结节。 网上经常看到磨玻璃肺结节的百度描述,会让患者看了为此更加纠结。什么叫肺磨玻璃结节?磨玻璃结节实际上就是在肺叶上面可以看到一个境界非常清楚的磨玻璃的影子,它的密度是相对均匀的,但是如果在磨玻璃结节中央出现一些实性的成分,我们就不能叫它纯磨玻璃结节,叫混合性的磨玻璃结节。还有的时候我们发现是完全实性的结节。 肺结节尤其肺磨玻璃结节是肺癌的前兆吗?肺结节到底有多危险? 需要明确回答的是,肺结节不都是肺癌的前兆。肺磨玻璃结节不都是肺癌的前兆。 第一,根据大小:越大越危险。有很多的流行病学的研究告诉我们,肺小结节的直径,如果小于4毫米的结节,恶性的可能性是非常小的,甚至是低于1%的。如果6-8毫米或者是1厘米的结节,恶性概率相对上升,但它的恶性概率也是个位数。如果是8毫米-2厘米直径的结节,恶性概率就上升了,大概在15%。但如果是大于2厘米的结节,恶性概率就更大。 第二,不同密度的肺结节需要区别对待。 比如纯磨玻璃结节,一般意义上讲,恶性的概率的确相对大一点。但是这个完全是靠专科医生来判断,因为在很多良性病变,我们也可以看到纯磨玻璃的结节,比方说炎症。 如果是混合性的磨玻璃结节,恶性的概率相对又更大一些,尤其是随着时间的推移,实性成分在不断的增多,很大程度上要考虑它有恶性病变的可能性。 如果是纯磨玻璃结节,直径大于8毫米,尤其是周围的境界非常清楚的,我们要高度怀疑它是一个早期的病变。早期的病变,并没有说它是早期的癌。这个早期病变实际上可以包括癌前病变,我们叫AH,就是上皮样的瘤样变,还有一些我们叫它原位癌。 实际上在肿瘤的分期里面,原位癌是不参加分期的。它是0期的肿瘤,像这样的病变如果发现了,能够及时的得到治疗,是完全可以治愈的。 如果是混合性的磨玻璃结节,直径大于8毫米,我们也应该加以警惕。一定要请专科医生来做很好的鉴别诊断。 如果是超过1厘米直径的实性结节,更要请专科医生来做很好的鉴别诊断。 我们肺科医生实际诊治肺结节时,常常把结节直径8mm这个数值作为一个重要判断结节危险程度的分水岭,对于肺结节>8 mm或者≤8 mm,结节直径>8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节),肺科医生会根据情况对肺结节患者采取不同的处理措施。之所以将结节直径界限值定为8 mm,是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小,或肿瘤倍增时间较长,目前较难用影像学技术进行精确评估,也很难进行非手术活检。根据国际共识,应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查以充分体现肺结节的形态学和功能学特征、评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。不论是实性结节还是亚实性结节,亚厘米结节即小于8mm的结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比,边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍;具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍;血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。这些形态学特征,只有有经验的肺科医生给你仔细阅片才能作出判断。 肺科医生给你仔细阅片了,就会拿出肺结节的3个基本的处理策略,即基于评估肺结节类型、恶性概率分级(很低度:<5%;低~中度:5%~65%;高度:>65%)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)后,采取以下处理策略:(1)外科手术治疗;(2)非手术活检;(3)连续CT扫描密切随访观察。 肺结节到底有多危险,最重要的一句忠告,不要自己网络百度搜狗,不要自己吓自己,交给你信任的肺科医生来给你判断和管理。
一、甲状腺结节是什么?甲状腺结节(thyroidnodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以在超声等影像学检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但影像学检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状
甲状腺结节诊断、治疗 一、甲状腺结节是什么? 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以触及,并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变,在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。 二、甲状腺结节的发病率怎样? 流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。 三、甲状腺结节的分类和病因? 甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。 引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎3.侵袭性纤维性甲状腺炎;(三)甲状腺腺瘤。 引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。 四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕? 绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。 五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的? 甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。 病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。 实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100 pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。 影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。 高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。 根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种型式: ①高度可疑型式(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。 ②中度可疑型式(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。 ③低度可疑型式(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。 ④极低可疑型式(恶性风险1等特征。 ⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。 甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用。如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):①超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,直径>2.0厘米。②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,直径>1.5厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑型式的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。 不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以考虑不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。 甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意、良性、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性。 对FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术。 如FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,一般间隔2年。 如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:①危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。 如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。 如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术。 如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测或其结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。 对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A)超声高度可疑:6~12个月复查超声。B)超声中度、低度可疑:12~24个月复查超声。C)结节>1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:超声监测的价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D)结节<1 cm超声极低可疑(包括海绵样结节)及纯囊性结节:不需要超声复查。E)结节<5 mm没有超声高度可疑,不需复查超声,如果复查超声的话,间隔>24个月。 如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。 对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN,SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。 多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。 六、如何治疗甲状腺恶性结节? 甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗(详见“甲状腺癌的治疗方法”一文)。 对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率<1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。 七、如何治疗甲状腺良性结节? 甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。 目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融(射频消融)治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,但房颤等心脏病变风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长。此外,甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近,一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明,与不治疗或者安慰剂相比较,甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积,但长期治疗的有效性显著降低,同时,停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性,仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果,但其适应症范围较小,主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融(射频消融)作为新兴的治疗方法,其有效性与安全性尚在进一步的研究验证中,近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见,但其预后十分良好。事实上,偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。 八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗? 甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。 对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。 妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。
一、甲状腺结节的高患率在成人中,甲状腺结节很常见,可触及的甲状腺结节在成人中的患病率为4%-8%;超声检查在人群中结节的检出率为19%-67%;尸检病理学检查可发现50%存在甲状腺结节。甲状腺结节中恶性肿瘤<10%。甲状腺癌年发生率为0.5-25/10万人,不同地域和人种之间有差异。二、甲状腺细针吸取细胞学检查(FNAC)临床应用甲状腺细针吸取细胞学检查方法首先于1952年由Soderstrom介绍,以后在瑞典、美国等国外及国内广泛应用,北京友谊医院报道细胞学诊断正确率高达95.4%。目前已在我国大医院逐渐推行。2015年《ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺FNA细胞学诊断报告(强烈建议,中等质量证据)甲状腺结节的细胞学检查呈良性,无需立刻进行更多诊断检查及治疗。(强烈建议,高质量证据)如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤,通常建议手术治疗。(强烈建议,中等质量证据)对于多次细胞学检查未能确诊的结节,如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大(直径增长超过20%)、或存在临床恶性肿瘤危险因素,应考虑手术治疗并进行组织病理诊断。(弱推荐,低质量证据)。FNAC的在甲状腺结节诊断价值非常重要,甚至是关键。三、我国甲状腺结节诊治情况甲状腺疾病在我国发病率较高,甲状腺结节发病率最高,触诊患病率为3-7%,超声检查达20-70%,多为良性,恶性占5%,甲状腺细针穿刺病理检查是最为可靠、最有价值的诊断方法,多数文献报道甲状腺FNA敏感度65%~98%(中位数83%),特异度72%~100%(中位数92%)。FNA细胞学诊断与组织病理学诊断偏差大约为15%。四、甲状腺细针吸取细胞学检查(FNAC)FNA是一项简易而安全的操作,患者通常取坐位或者平卧位,暴露甲状腺部位。医师持穿刺针到甲状腺结节穿刺部位后,反复抽查,见针芯有组织即可结束,图片送检。穿刺针多相当于5ml或者10ml一次性注射器,时间一分钟左右,当然部分需要超声定位可能时间稍长。当然患者比较担心的最常见的并发症是局部疼痛和血肿。严重不良事件则很少出现,例如:急性暂时性甲状腺肿胀、感染、刺穿气管、针道种植(即肿瘤植入),以及伴有声带麻痹的喉返神经损伤。患者最为关心的穿刺引起的肿瘤种植转移问题。FNA引起的种植转移非常少见,即使极少量肿瘤细胞被转移至周围组织或血循环中后很快会被自身免疫系统或其他机制在出现临床转移征象前所消除。我们不应该因担心转移而放弃进行甲状腺细针穿刺活检,因为他的发生率是极低的(0.14%),而且即使出现也可以通过外科手术切除。甲状腺细针穿刺FNAC始于19世纪60年代,创伤小、经济、报告迅速等特点,是一种极为可靠、准确且性价比高的评估甲状腺结节的病理细胞学检查方法,多国家、地域等组织制订为指南,因此在临床被广泛开展。
检查与化验甲状腺结节的治疗方法 一、甲状腺结节是什么? 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶,可以触及,并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病,可表现在多种甲状腺疾病上,包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变,在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。 二、甲状腺结节的发病率怎样? 流行病学调查表明,生活在非缺碘地区的人群中,5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查,甲状腺结节在人群中的发现率可高达19%~67%(平均50%),其中5%~10%为甲状腺癌。在缺碘地区,甲状腺结节的发病率更高。目前,全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高,其原因除了诊断率上升外,并不完全清楚。 三、甲状腺结节的分类和病因? 甲状腺结节分为良性及恶性两大类,绝大多数为良性。 引起甲状腺良性结节的常见病如下:(一)单纯性甲状腺肿;(二)甲状腺炎:包括1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3.侵袭性纤维性甲状腺炎; (三)甲状腺腺瘤。 引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌,包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌,占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。 四、甲状腺结节的危害是什么?甲状腺癌是不是很可怕? 绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经,引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好,大部分为乳头或滤泡状癌,发展缓慢,治疗效果较好,具有良好的预后,其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%,但其预后良好,病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年,发现70%的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等,十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见,但治疗效果很差,生存率低。 五、如果我发现了甲状腺结节,怎样知道它是良性还是恶性的? 甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。 病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分,如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史(14岁前),一级亲属甲状腺癌家族史,甲状腺结节是否生长迅速,有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等,如有上述情况,需警惕甲状腺癌的可能。 实验室检查包括血清促甲状腺激素(TSH)、血清甲状腺球蛋白(Tg)和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素,此类结节绝大多数是良性,极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性,仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规,在未经刺激的情况下,如血清降钙素>100 pg/ml,提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。 影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常,应行甲状腺核素扫描,了解结节的功能状态。如为热结节,极少为恶性。 高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查,效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成(实性、囊性比例)、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况,多数可初步判别结节性质,准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有:微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径(纵/横比>1)以及伴有同侧颈淋巴结异常(脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等)。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节,必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节,伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化(小于或等于2毫米)高度提示甲状腺乳头状癌,但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时,常为浓聚的胶质,由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像,多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85%的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声,可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变(多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上)99.7%为良性。 根据超声表现,可以将结节根据恶性风险分为以下几种型式: ① 高度可疑型式(恶性风险>70-90%),如:实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征:不规则边缘,微小钙化,纵/横比>1,中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出,甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。 ②中度可疑型式(恶性风险10-20%),如:实性低回声结节,且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。 ③低度可疑型式(恶性风险5-10%),如:等回声或高回声结节,囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。 ④极低可疑型式(恶性风险1等特征。 ⑤良性(恶性风险<1%):纯囊性结节。 甲状腺细针穿刺活检(FNA)是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法,国外大型医疗中心的准确率达90%,但国内目前由于病理细胞学水平的局限,敏感性、特异性和准确性有限,很难达到临床要求,尚未得到广泛应用。如有下列情况,需考虑行细针穿刺病理检查(FNA):① 超声无可疑征象。实性结节,直径>1.5厘米。或囊实性结节,实性部分直径>1.5厘米。②超声有可疑征象(包括高度、中度可疑型式,如低回声,微小钙化,不规则边缘,结节中心血流丰富紊乱,结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项,恶性的可能性明显增加。如同时具备3项,恶性的可能性接近90%。)。实性结节,直径>1.0厘米,或囊实性结节,实性部分直径>1.0厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的,但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性,且太小的结节FNA的准确性有限,所以较小的甲状腺可疑结节(<1.0厘米尤其是<0.5厘米)一般可以不做FNA,超声定期随访,对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者,也可以考虑手术切除活检。 ③任何大小的结节,但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移(主要表现为微小钙化、高回声、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、周围血流丰富紊乱)。④如有高危临床特征,结节虽然小于上述标准,也可以考虑FNA,这些特征包括童年及青春期(14岁前)有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变(如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征)。⑤对于超声极低可疑型式的结节,当结节直径>2.0cm才考虑FNA,观察不进行FNA也是一个合理的选择。 不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。对于超声高度怀疑恶性的甲状腺结节,也可以不进行FNA直接手术,术中冰冻病理检查。 甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类:无法诊断/不满意、良性、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性。 对FNA报告为无法诊断(标本量不够或制片不良)的结节(占FNA检查的2-16%),恶性概率4-8%。应重复FNA(最好现场看片)。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断,超声类型不属高度可疑,需要密切观察或手术切除获得组织学诊断;如超声类型属高度可疑,或结节生长,或出现恶性肿瘤的临床危险因素,需考虑外科手术。 如FNA报告为良性,其假阴性率(即FNA报告良性而实际为恶性的概率)<5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑,在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑,在12-24个月复查超声检查,如结节增长或出现新的可疑超声特征,可以重复FNA,或复查超声观察,如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性,恶性概率接近0,不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑,一般不需要复查,如果复查超声,一般间隔2年。 如FNA报告为恶性,恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术:① 危险很低的肿瘤(如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌,无细胞学或分子生物学侵袭证据)。②因为有并存病而手术风险高的病人。 ③预期生存期短的病人(如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人)。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。 如FNA报告为可疑乳头状癌,恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后,如果分子测试预期将改变外科决策,可以考虑分子检测(BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ)。 如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变,恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性,建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性,可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险;如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定,根据临床危险因素、超声特征、病人偏好,可以选择积极监测或诊断性手术。 如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤,恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是,如临床和超声未高度怀疑恶性,也可以进行分子检测,如分子检测提示良性,可以进行观察也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测或其结论仍不确定或倾向恶性,需要考虑手术切除病变并明确诊断。 对于不符合FNA指征的结节,处理策略:A) 超声高度可疑:6~12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑:12~24个月复查超声。C) 结节>1 cm超声极低可疑 (包括海绵样结节)及纯囊性结节: 超声监测的价值不明,如果复查超声的话,间隔>24个月。D) 结节<1 cm 超声极低可疑 (包括海绵样结节)及纯囊性结节: 不需要超声复查。E) 结节<5 mm没有超声高度可疑,不需复查超声,如果复查超声的话,间隔>24个月。 如怀疑甲状腺淋巴瘤时,可以行空芯针穿刺活检。 对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP),不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。 多结节甲状腺肿的评估:多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查,了解结节的超声学特征,对有可疑恶性超声特征的结节行FNA,如无可疑恶性超声特征的结节,则对其中最大的结节行FNA。 六、如何治疗甲状腺恶性结节? 甲状腺恶性结节(甲状腺癌)一般均需手术治疗,术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗(详见“甲状腺癌的治疗方法”一文)。 对体检发现的甲状腺微小乳头状癌(≤0.5cm),如无侵犯周围器官的倾向,无淋巴结转移及远处转移,在病人充分知情同意的前提下,根据病人的心理承受力及意愿,也可以考虑不立即手术,先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察,只有3.5%(小于40岁8.9%,40-60岁3.5%,大于60岁1.6%)左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术,其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大,疾病特异死亡率<1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者,全面权衡利弊,先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于穿刺细胞学显示侵袭性较强的、甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的,不宜观察,需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌,因进展后可能侵犯气管、神经,一般也主张积极手术治疗。对于小于40岁的年轻人,也倾向于手术治疗。不幸的是,目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌,未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。 七、如何治疗甲状腺良性结节? 甲状腺良性结节多数不需治疗,仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。 目前,甲状腺良性结节的处理方法有七种:随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融(射频消融)治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明,将TSH抑制到0.3mU/L以下,结节与对照组相比无明显缩小;如抑制TSH抑制到0.1以下,则可以明显减少新发结节,但房颤等心脏病变风险显著增加。而且,停药后,甲状腺结节可再次生长。此外,甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近,一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明,与不治疗或者安慰剂相比较,甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积,但长期治疗的有效性显著降低,同时,停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用,不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性,仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果,但其适应症范围较小,主要用于纯囊性结节,或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融(射频消融)作为新兴的治疗方法,其有效性与安全性尚在进一步的研究验证中,近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后,再发结节的比率很高,故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 一系列临床观察与随访研究发现,甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示,结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%,完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现,随访39月,大部分结节缩小或不变,增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年,结果仅1例(0.7%)发生乳头状癌,43%的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见,但其预后十分良好。事实上,偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%,大多数是乳头状癌,而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢,恶性程度低。所以,目前对甲状腺良性结节,国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式,随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。 八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗? 甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗:(1)结节影响美观者,患者本人要求手术治疗者。(2)有气管食管压迫症状者。(3)伴有甲状腺功能亢进者。(4)胸骨后甲状腺肿。(5)囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。(6)超声检查提示为腺瘤。(7)超声检查高度怀疑恶变者。(8)FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌(FNA为癌的准确率>95%,可疑恶性的准确率50-60%),以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤(恶性可能性20-30%)的,应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术(基于超声可疑特征或生长速度等临床依据)。如标本不够、无法诊断,对实性结节可重复穿刺或考虑手术,对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准,由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成,须再次操作,最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性,需采取手术治疗。 对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者,选择观察(6-12个月后复查超声,如稳定1-2年,则可间隔3-5年),如结节生长(6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上,即体积增加至少50%以上),可再行穿刺或考虑手术治疗。 妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描,其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者,分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女,为减少流产的危险,应行超声监测,如果结节持续增长,应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断,分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快,存活率和复发率也没有区别,推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。